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お客様アンケート

日頃より、弊社商品をご愛顧いただき、ありがとうございます。
安心・安全をモットーにより良い商品を作る為、簡単なアンケートにご協力いただき、
ご意見、ご感想をお願いいたします。
アンケートにご回答いただいた方へ、
抽選で毎月3名様にヘイセイ商品詰合せセットをプレゼントいたします。
また、弊社の制作物(ヘイセイ通信・ホームページ・広告など)にご意見・ご感想を掲載させていただく場合がございます。掲載させていただいた方にも同様のプレゼントをお届けいたします。

ご提供いただきました情報は、弊社の個人情報保護方針に基づき、厳重に管理いたします。
第三者に提供することはございません。
下記項目を入力後、送信をお願いいたします。

※賞品の発送をもって当選のお知らせとさせていだだきます。
当店での購入回数 ※必須
商品をどこでお知りになりましたか ※必須
年代 ※必須
当店から商品に関するご案内をお送りさせていただいてもよろしいですか ※必須
お名前 ※必須
例)山田 太郎
ふりがな ※必須
(ひらがな)
例)やまだ たろう
郵便番号 ※必須
例)012-3456
都道府県 ※必須
区市町村 ※必須
番地 ※必須
建物、マンション名等
電話番号 ※必須
(半角数字)
例)0123456789
メールアドレス ※必須


注) 半角英数字のみ
ご意見・ご感想
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  • ※青字は午前休業日
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